Sindromul Kasabach - Merritt

Sindromul Kasabach-Merritt, cunoscut si sub denumirea de hemangiom cu trombocitopenie, este o afectiune rara, ce apare mai frecvent la sugar, si se caracterizeaza prin combinarea urmatoarelor elemente: hemangioame, trombocitopenie, coagulopatie. Hemangioamele pot fi localizate superficial sau profund, in viscere sau chiar la nivelul creierului.

Trombocitopenia este adesea severa, numarul plachetelor scazand chiar sub 50000/ml de sange. Trombocitopenia si coagulopatia de consum nu sunt complicatii ce insotesc evolutia tuturor hemangioamelor, iar dimensiunile acestora nu influenteaza aparitia complicatiilor. Sindromul Kasabach-Merritt este o complicatie rara, insa cu potential fatal a hemangioamelor infantile cu evolutie si crestere rapida in dimensiuni.

Hemangioamele sunt considerate a fi cele mai frecvente tumori aparute inca de la nastere si sunt diagnosticate la aproximativ 2.5% dintre nou nascuti. Majoritatea sunt benigne si peste 70% dintre ele regreseaza pana la varsta de 7 ani. Totusi, 1 din 300 de hemangioame este asociat cu coagulopatia. Rata mortalitatii si morbiditatii acestor afectiuni este influentata de localizarea anatomica, de profunzimea si de extinderea hemangiomului.

Alte cauze de mortalitate si morbiditate includ infectii si complicatii toxice, unele generate chiar de tratament. Hemoragiile, care apar secundar coagulopatiei de consum sunt principalele cauze ale decesului pacientilor. Netratat sau tratat necorespunzator, sindromul Kasabach-Merritt are o rata a mortalitatii care variaza intre 10 - 37%. Sindromul apare cel mai adesea la copii cu varsta de sub 1 an, insa au fost descrise cazuri si la copiii mai mari sau chiar adulti. Din acest motiv, sindromul trebuie luat in calculul diagnosticului diferential al trombocitopeniilor cronice, indiferent de varsta.

Sindromul Kasabach-Merritt este determinat de obicei de un hemangioendoteliom sau de o alta tumora vasculara, prezenta adesea la nastere. Desi astfel de tumori apar foarte frecvent la copii, doar in putine cazuri ele se complica cu un astfel de sindrom. Cauza de aparitie a tumorilor in sine nu este cunoscuta.

Cand hemangioamele au o rata de crestere foarte rapida, pot prinde in interiorul lor un numar (semnificativ) crescut de plachete, ceea ce va fi cauza de trombocitopenie. In interiorul acestor vase anormale plachetele nu numai ca sunt prinse, dar se vor si activa, declansand procese locale de coagulare cu formare de cheaguri. In plus, activarea intrinseca a plachetelor va promova cresterea suplimentara a vaselor. Aceasta trombocitopenie de consum aparuta pe fondul hemangiomului este definitorie pentru sindromul Kasabach-Merritt. Localizarea hemangioamelor variaza foarte mult: unele pot fi superficiale, la nivelul corpului, fetei, alte sunt profunde, situate in parenchimul visceral, in spatiul retroperitoneal.

Coagulopatia de consum va epuiza si factorii coagularii, fibrinogenul, ceea ce va agrava hemoragiile. Pe acest fond coagulopatia poate progresa catre coagulopatie intravasculara disemniata (CID), o urgenta medicala care lasata netratata poate determina chiar moartea pacientului.

Cauza de aparitie a leziunilor asociate sindromului Kasabach-Merritt este deocamdata necunoscuta, iar specialistii nu au stabilit inca daca leziunea subiacenta sindromului este o entitate anatomica unica sau singulara, sau exista de fapt un grup heterogen de astfel de leziuni. Exista cateva tipuri bine diferentiate de tumori vasculare care au fost asociate cu aparitia sindromului Kasabach-Merritt, printre care se numara: hemangioamele capilare si cavernoase, hemangioendotelioamele infantile, hemangioendotelioamele Kaposiforme, limfamgioamele. Se pare ca sindromul Kasabach-Merritt este asociat mai frecvent cu hemangioendotelioamele Kaposiforme decat cu hemangioamele comune.

Cel mai important semn al pacientilor cu sindrom Kasabach-Merritt este existenta hemangiomului, indiferent ca este vorba de hemangioame multiple de mici dimensiuni sau hemangiom gigant. Majoritatea hemangioamelor sunt localizate la nivelul extremitatilor. Bebelusii cu hemangioame viscerale au de obicei un abdomen mult marit in dimensiuni, acesta fiind un important semn de alarma, care impune investigatii suplimentare. Bebelusii cu hemangioame hepatice pot avea hepatomegalie si icter. Majoritatea hemangioamelor isi continua dezvoltarea in primele 18 luni de viata.

Trombocitopenia asociata sindromului poate sa nu fie clinic evidenta inca de la inceput. Totusi, pe masura ce sindromul evolueaza, si simptomele devin evidente. In unele situatii primele simptome, care impun prezentarea copilului la medic sunt reprezentate de aparitia petesiilor, echimozelor si hemoragiilor evidente.

In cazul hemangioamelor de mari dimensiuni poate sa apara fenomenul de furt volemic, hemangiomul luand o mare parte din sangele circulant. In astfel de situatii copilul poate prezenta semne si simptome de insuficienta cardiaca, de exemplu: tahicardie, dispnee, soc. Daca devine anemic bebelusul apare foarte palid. Uneori aceste leziuni precum si hemangiomul in sine pot fi dureroase.

De retinut!
Pacientul tipic cu sindrom Kasabach-Merritt este un bebelus sau copil mic, de cele mai multe ori baiat, care se prezinta initial cu leziuni tegumentare sensibile la palpare, de culoare rosiatica-violacee, care evolueaza rapid spre mase indurate cu petesii sau purpura la suprafata tegumentului. Ocazional parintii pot descrie ca au observat petesii si in alte regiuni ale corpului, bebelusul neavand un istoric de leziuni vasculare.

Sindromul Kasabach-Merritt este o afectiune rara, cu simptomatologie intricata, ce apare si in in alte boli sistemice, din acest motiv specialistii fiind nevoiti sa realizeze un amplu diagnostic diferential. Cele mai frecvente boli de care sindromul trebuie diferentiat sunt: malformatii arteriale sau arteriovenoase, inclusiv limfangioame, coagulopatie de consum, purpura trombocitopenica imuna, teratoame si alte tumori cu celule germinale, telangiectazie hemoragica ereditara, hemangioame extensive, hemangioblastoame, miofibromatoza infantila, trombocitopenie.

In vederea realizarii unui diagnostic diferential corect, pacientul va fi suspus unor investigatii paraclinice generale, care includ:
- Coagulograma in care sa se determine timpul de protrombina si timpul de activare partiala a protrombinei: la pacientii cu sindrom Kasabach-Merritt complicat cu sindrom de coagulare intravasculara diseminata ambele sunt semnificativ prelungite;
- Hemograma: se recomanda realizarea unei hemograme complexe, in care sa se stabileasca cu precizie atat numarul reticulocitelor, cat si al plachetelor. Pentru o investigare atenta se pot realiza si frotiuri din sangele periferic, pentru a se observa si aspectul celulelor;
- Determinarea fibrinogenului: nivelurile sale sunt scazute;
- Investigarea produsilor de degradare ai fibrinei si ai D-dimerilor: sunt crescuti daca exista sindrom de coagulare intravasculara diseminata.

Pacientului ii vor fi realizate si o serie de investigatii imagistice, acestea cuprinzand CT, RMN, radiografii clasice. Acestea isi propun sa surprinda hemangioamele profunde, insa sunt recomandate chiar si cand hemangioamele sunt vizibile, pentru a se stabili daca exista si localizari viscerale. In cazul in care sindromul Kasabach-Merritt este suspectat la un pacient care nu are hemangioame vizibile, se recomanda efectuarea tomografiilor computerizate de extremitate cefalica, torace, abdomen si pelvis. In functie de tabloul clinic, pacientului ii vor fi realizate si alte investigatii. De exemplu, se poate recolta sange pentru realizarea hemoculturilor, daca trebuie excluse cauze de sepsis, se pot realiza teste genetice, pentru excluderea unor aberatii cromozomiale.

Anumiti pacienti cu sindrom Kasabach-Merritt si trombocitopenie absenta sau doar usoara si coagulopatie pot fi initial tratati si ambulator. Pe masura ce tumora se extinde insa si starea de sanatate este si ea influentata de aceasta evolutie, pacientii trebuie internati si tinuti sub o atenta supraveghere medicala, pentru a se putea preveni sau trata prompt o eventuala trombocitopenie severa sau un sindrom de coagulare intravasculara diseminata. Managementul sindromului Kasabach-Merritt presupune grabirea involutiei hemangiomului, incercarea de eliberare a trombocitelor din vasele hemangiomului si impiedicarea captarii lor precum si sustinerea functiilor vitale prin transfuzie.

Tratamentul suportiv include internarea pacientului intr-o unitate de terapie intensiva, unde i se vor administra, in functie de nevoi:
- Plasma congelata;
- Anticoagulante;
- Antiplachetare.

Tratamentul definitiv este de cele mai multe ori polimodal. Pana in prezent tratamentul realizat cu un singur medicament nu si-a demonstrat eficienta. Exista o varietate individuala in ceea ce priveste si raspunsul pacientilor la tratament, deoarece medicamentele care si-au demonstrat eficienta in cazul unor pacienti fiind complet ineficiente in cazul altora. O mare parte din medicamentele recomandate in astfel de cazuri au importante reactii adverse, mai ales in cazul pacientilor cu sindrom de coagulare intravasculara diseminata si ar trebui administrate doar de catre medici cu experienta, si doar in sectii foarte bine echipate pentru a face fata unor complicatii.

Tratamentul poate fi realizat cu combinatii terapeutice alcatuite din:
- Corticosteroizi: sunt capabili sa stabilizeze vasele de sange si sa reduca fibrinoliza. Se poate administra prednison daca pacientul nu prezinta disfunctii hepatice, infectii virale, fungice, bacteriene active, hemoragii gastrointestinale. Efectele secundare ale glucocorticoizilor, deloc de neglijat impun foarte multa prudenta in managementul tratamentului pe baza de prednison. Cele mai grave reactii adverse sunt: criza adrenala (la oprirea brusca a tratamentului), hiperglicemia, osteonecroza, miopatia, euforie, psihoza, ulcere peptice, miastenia gravis, supresia cresterii si dezvoltarii, facilitarea infectiilor;
- Agenti antiangiogenici: au un efect antiproliferativ direct manifestat asupra tumorilor vasculare;
- Agenti de imbunatatire a vascozitatii sangelui: pot ameliora curgerea sangelui in interiorul hemangiomului si pot reduce astfel producerea microtrombilor intratumorali. In acest scop se poate administra pentoxifilina;
- Anticoagulante: pot reduce formarea microtrombilor in interiorul hemangiomului. Se recomanda heparina, enoxaparina;
- Antiplachetare: reduc formarea trombilor;
- Agenti antifibrinolitici: sunt capabili sa inhibe degradarea trombilor, ceea ce este un efect pozitiv in managementul sindromului de coagulare intravasculara diseminata. Sunt administrati adesea alaturi de crioprecipitat in schemele terapeutice ale pacientilor cu sindrom Kasabach-Merritt;
- Antineoplazice: au un efect de stopare a dezvoltarii tumorilor (efect antiproliferativ). Se poate administra vincristina, ciclofosfamida sau dactinomicina.

Tratamentul chirurgical
Cel mai eficient tratament al leziunilor vasculare complicate cu sidrom Kasabach-Merritt este rezectia chirurgicala completa. In functie de localizarea tumorilor se pot realiza interventii toracice, abdominale sau chiar neurochirurgicale, in vederea exciziei sau ligaturii vaselor care hranesc si aprovizioneaza cu nutrienti esentiali hemangiomul.

De retinut!
Pacientii cu forme fulminante de sindrom Kasabach-Merritt necesita tratament suportiv foarte important si corect administrat, acesta incluzand transfuzie de masa plachetara, administrarea de fibrinogen concentrat, de plasma proaspata, crioprecipitat si medicamente antifibrinolitice, precum si de agenti antiplachetari. Uneori starea pacientului impune transferul lui intr-o unitate de terapie intensiva neonatala, unde sa i se poata acorda ingrijiri complexe si sa existe specialisti pregatiti sa intervina daca starea lui se decompenseaza sau se agraveaza.

Complicatiile ce insotesc sindromul K- M depind in functie de localizarea primara a hemangioamelor. De exemplu, hemangioamele parieto-toracice care invadeaza cavitatea toracica pot compromite expansiunea pulmonara si pot determina aparitia insuficientei respiratorii.

Alte complicatii asociate sunt:
- Hemoragii secundare sindromului de coagulare intravasculara diseminata care pot avea final tragic, daca pacientul nu raspunde corespunzator la transfuzia de masa plachetara;
- Afectari toxice ale ficatului sau rinichilor ca urmare a tratamentului;
- Insuficienta cardiaca severa, care poate duce la deces;
- Ulceratii si hemoragii din hemangiom.

Pacientii cu sindrom Kasabach-Merritt corect diagnosticat si tratat au un prognostic foarte bun, deoarece pe masura ce hemangiomul regreseaza dispare si tendinta de aparitie a coagulopatiei intravasculare diseminate. Sindromul nu are tendinta la recurenta si din aceste motive majoritatea pacientilor au o evolutie buna daca depasesc varsta de 2 ani.
In situatia in care sindromul nu este recunoscut, rata mortalitatii ramane ridicata, situandu-se intre 10 - 37%, fiind datorata in principal hemoragiilor.