Trahomul – conjunctivita granuloasa

Trachomul reprezinta o infectie bacteriana cu localizare oculara determinata de Chlamydia trachomatis. Trachomul este o keratoconjunctivita cronica si una din cele mai importante cauze de morbiditate oculara. Boala se transmite in principal intre copii si femeile care ii ingrijesc (daca acestia stau in crese - ca urmare, specialistii considera infectia drept caracteristica centrelor de ingrijire a copiilor).

Daca infectia se repeta de mai mult de 3 ori la un pacient, inflamatia conjunctivala devine foarte intensa si se ajunge la apartia unor foliculi granulomatosi (trahomatosi), care, dupa eliminare lasa in urma o cicatrice. Rezultatul final este abraziunea corneeana, cicatrizarea si opacifierea corneei, iar in cazurile dramatice, chiar orbirea.

Boala este endemica in numeroase tari din Africa, Orientul Mijlociu si America Latina iar expertii estimeaza ca peste 84 de milioane de persoane din peste 55 de tari endemice sufera de trachom activ. In lume, aproximativ 1,3 milioane de oameni au orbit datorita trahomului.

Trahomul apare in zonele cu igiena deficitara, in care populatia nu are acces la apa curenta sau unde nu exista canalizare. Boala afecteaza in special copiii prescolari (cea mai mare prevalenta este in grupa de varsta 3- 5 ani) si este de 4 ori mai frecvent la fete comparativ cu baietii. Adultii se confrunta in special cu trachomul cicatricial, in timp ce copii au trachom activ.

Principala cauza de aparitie a trachomului este Chlamydia trachomatis. Chlamydia este o bacterie gram negativa, obligatoriu intracelulara (daca nu populeaza celulele nu isi poate desfasura ciclul de viata). Infectia determina aparitia inflamatiei in cadrul careia se dezvolta foliculii granulomatosi caracteristici.

Acestia contin celule care mediaza si sustin procesul lezional (limfocite, monocie, plasmocite, macrofage). Reinfectiile recurente duc la propagarea inflamatiei, care la randul ei se va finaliza cu cicatrice si atrofie de epiteliu corneean.

Factorii de risc pentru aparitia bolii sunt reprezentati in principal de igiena precara din comunitati. Boala apare, din acest motiv, mai frecvent in zonele rurale lipsite de apa potabila.
Trahomul se transmite prin contact direct cu ochiul infectat sau cu secretiile oftalmice, nazale, faringiene ale pacientului dar si prin prosoape, lenjerie, haine.

Simptomele debuteaza in 5 -12 zile dupa expunerea la bacterie si sunt sub forma unei conjunctivite. Boala evolueaza in 2 faze : cea de proces activ si cea de proces cicatricial, insa aceasta impartire este mai mult didactica. In practica procesul patologic este insa intricat si aceste faze coexista.

Un procent semnificativ din pacientii cu trachom activ sunt pauci sau asimptomatici.

Daca exista simptome, acestea sunt reprezentate de:
- Scurgeri purulente din ochi
- Edem palpebral
- Entropion
- Adenopatie preauriculara

Daca afectiunea s-a complicat deja cu cicatrici, simptomele sunt chiar mai atenuate. Cicatricile conjunctivale favorizeaza aparitia senzatiei de corp strain intraocular si a blefarospasmului.

Medicii recomanda pacientilor sa se prezinte la oftalmolog sau sa isi duca copilul la un control daca observa scurgeri ocular mucopurulente, daca prezinta dureri oculare si hiperemie conjunctivala, mai ales daca traiesc sau au calatorit recent in zone endemice pentru trachom sau in zone cu igiena precara.

Diagnosticul de certitudine necesita efectuare unor investigatii de specialitate, o anamneza riguroasa si a unui diagnostic diferential.

Cele mai frecvente afectiuni care intra in diagnosticul diferential al trahomului sunt:
- Conjunctivite alergice, virale, neonatale, bacteriene;
- Conjunctivita foliculara toxica.

In tarile endemice diagnosticul trachomului se face aproape intotdeuna pe baza aspectului clinic al ochiului. La examenul oftalmologic se observa secretii mucopurulente. Suprafata conjunctivala (interna) a pleoapei superioare este inflamata (apare rosie, tumefiata, dureroasa), iar corneea prezinta zone de neovascularizatie, de la limbul superior spre cel inferior (poarta denumirea de panus). Exista si numeroase zone de keratita punctiforma.

Daca la examinare se observa trahomul folicular, inseamna ca boala este in faza activa. Aceasta forma se gaseste cel mai adesea la copii pana la 5 ani.
Foliculul trachomatos este definit prin prezenta a peste 5 foliculi de minim 0,5 mm in diametru in partea centrala a conjunctivei superioare.

Cand este in faza de inflamatie intensa aspectul conjunctivei se modifica: se ingroasa, ajunge sa obstrueze prin edemul asociat ei fluxul sangvin in vasele subiacente. Trachomul inflamator indica un potential crescut de evolutie spre cecitate (prin cicatricile corneene).
In general, indiferent de stadiul evolutiei, la examinarea oftalmologica se observa:
- Ochi hiperemic
- Neovase in cornee (cu reducerea transparentei)
- Cicatrici pe fata interna a pleoapei

Pentru a se identifica cu exactitate agentul etiologic trebuie sa se realizez si investigatii suplimentare (in special in zonele gegrafice in care trachomul nu este frecvent), precum: coloratie Giemsa pentru celule recoltate din conjunctiva, evaluari imunoenzimatice.

Tratamentul trachomului este complex si trebuie instalat imediat dupa stabilirea diagnosticului.

Pentru cele mai bune rezultate se recomanda:

1. Antibiotice
Cele mai indicate sunt azitromicina (sumamed) administrata oral si tetraciclina (unguent oftalmic). Azitromicina este superioara tetraciclinei insa este mai scumpa. Ea se administreaza mai usor, intr-o singura doza orala (complianta pacientului la tratament este mult mai crescuta in acest caz). Reactiile adverse ale azitromicinei sunt mai reduse (daca apar, ele sunt usoare si se manifesta in principal sub forma disconfortului gastro- intestinal.

Scopul tratamentului antibiotic este de a reduce concentratia de Chlamydii si de a elimina complet, in final, infectia. Tratamentul este adresat intregii familii si nu doar copilului infectat, iar daca pacientii se afla intr-o zona hiperendemica atunci intreaga comunitate este eligibila pentru antibioticoterapie.

2. Spalarea temeinica a fetei
Studiile efectuate in comunitatile cu numeroase cazuri de trahom au demonstrat ca spalarea fetei cu apa curata si sapun reduce riscul de aparitie a bolii precum si severitatea trahomului activ.

3. Ameliorarea conditiilor de mediu, in principal cele de igiena

O etapa importanta in tratament poate fi interventia chirurgicala. Aceasta este indicata in special in cazul bolilor complicate cu cicatrici sau cu opacifieri ale corneei prin panus.

Prognosticul depinde de severitatea bolii in momentul depistarii, de tratamentul aplicat si de riscul reinfectiei. Prognosticul pacientilor diagnosticati precoce si tratati corespunzator este favorabil. In urma tratamentului se stopeaza evolutia catre cicatrizare si deformari ale pleoapelor.

Daca insa boala are o evolutie severa si apare cicatrizarea corneeana, prognosticul ramane rezervat. Cel mai nefavorabil prognostic il au pacientii cu reinfectii periodice.

Daca pleoapa este foarte iritata se poate produce entropion (genele isi modifica directia si determina iritatii corneene). Entropionul se poate complica la randul sau cu abraziuni, ulcere corneene, cicatrici si scaderea acuitatii vizuale.

Igiena personala corecta este cea mai buna metoda de prevenire a contaminarii cu Chlamydia trachomatis. Pacientii nu trebuie sa foloseasca prosoape comune, trebuie sa se spele doar cu apa potabila (sau sa o fiarba pe ce ape care o au la dispozitie) si sa se spele corect pe fata cu solutii antibacteriene.